Definições e Siglas

Definições

  • Acidente pessoal: é o evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito e imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física, que torne necessário o tratamento médico.
  • ANS: Agência Nacional de saúde Suplementar, é responsável pela regulação do plano.
  • Área de atuação: é o território em que a Unimed pode comercializar os seus planos, também fica responsável pelo oferecimento de rede credenciada para atendimento.
  • Carência: é o tempo que preciso ter de plano para ter direito a realizar determinado procedimento, conforme definido em contrato.
  • Cobertura: é o tipo de plano a que você tem direito.
  • Complicações na Gestação: são alterações patológicas durante a gestação, como por exemplo: gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes, abortamento, etc.
  • Coparticipação: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo cliente à operadora, após a realização do procedimento.
  • Emergência: são casos que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado pelo médico. Ressaltamos ainda que as solicitações de urgência e emergência dos clientes de intercâmbio sem exceção serão analisados exclusivamente pelo médico do plantão, em cumprimento às normas do manual e de intercâmbio Nacional.
  • Sistema Unimed: é o conjunto de todas as Unimeds, cooperativas de trabalho médico, constantes da relação entregue à sua empresa, associadas entre si ou vinculadas contratualmente, para a prestação de serviços aos usuários
  • Urgência: são casos resultantes de acidente pessoal ou de complicações na gestação.
  • Usuário: é a pessoa física, inscrita e aceita pela sua empresa que usufruirá dos serviços ora contratados, seja na qualidade de titular ou seus respectivos dependentes. Por convenção, adotou-se o gênero masculino quando há referência aos(às) usuários(as), aos(às) filhos(as), aos(às) menores, etc.


APOSENTADOS E DEMITIDOS

Qual é o direito do beneficiário de plano de saúde empresarial quando é aposentado ou demitido?

Por meio da Resolução Normativa (RN) 279, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) assegura aos demitidos, exonerados e aposentados a manutenção do plano de saúde empresarial com cobertura idêntica à vigente durante o contrato de trabalho. A norma entre em vigor a partir de 1º de junho de 2012.

Quem tem direito?

Empregados demitidos sem justa causa e aposentados que tenham contribuído com o plano empresarial. A norma vale para todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9656, de 1998, e entre em vigor a partir de 1º de junho de 2012.

Quais são os procedimentos para solicitar o direito como aposentado ou demitido?

a-) O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação do empregador, formalizada no ato da rescisão contratual;

b-) A contagem do prazo previsto somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho;

c-) A Operadora, ao receber a comunicação da exclusão do beneficiário do plano privado de assistência à saúde, deverá solicitar à Pessoa Jurídica (PJ) contratante que lhe informe:

I – se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;

II - se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa era aposentado e continuou trabalhando na empresa;

III – se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano privado de assistência à saúde;

IV – por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano privado de assistência à saúde; e

V – se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição.

d-) Concluída a permanência no plano, o ex-empregado ou aposentado passa a assumir os pagamentos integrais das mensalidades;

Para que planos valem as regras?

Para todos os planos na modalidade Coletivo Empresarial que possuam relação empregatícia, contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9656 de1998.

Há alguma condição para a manutenção do plano?

Sim, o ex-empregado deverá ter contribuído no pagamento do plano e assumir integralmente a mensalidade após o desligamento.

Por quanto tempo o ex-empregado poderá ficar no plano?

Os demitidos e exonerados sem justa causa poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que contribuíram com o plano, respeitado o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos ou até conseguirem um novo emprego.

Os aposentados que contribuíram por mais de 10 anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dá direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.

A contribuição feita pelo empregado antes da vigência da lei 9656 de 1998 também conta?
Sim, o período de contribuição é contado independente da data de ingresso do beneficiário no plano de saúde.

A manutenção do plano se estende também aos dependentes?

A norma garante que o demitido ou aposentado tem o direito de manter a condição de beneficiário individualmente ou com seu grupo familiar. Garante também a inclusão de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário no plano de demitido ou aposentado.

Como fica a situação do aposentado que permanece trabalhando na empresa?
Neste caso, mantém-se a condição do beneficiário como aposentado.

Qual é a legislação que regulamenta o direito de aposentados e demitidos?

RN 279/2011

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