REAJUSTE

Como funciona o reajuste e em que situação ocorre a cobrança?

O reajuste ocorre em duas ocasiões:

Planos individuais (particulares)

1. Anualmente, na data do aniversário do contrato;
2. Quando há mudança de faixa etária do beneficiário. A faixa etária vai de: 00 a 18, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53 e 59 a 999. Os valores respectivos a cada idade estão no contrato. O percentual de reajuste para planos particulares é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Planos coletivos (empresariais)

Nestes casos, o reajuste é acordado entre a Unimed Cuiabá e a empresa. Os novos valores devem ser comunicados aos colaboradores pela empresa. A metodologia de cálculo está adequada à Resolução Normativa da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) – RN 389/2015.

1.1.   O reajuste da contratação entabulada entre as partes será regido, de comum acordo entre as partes, conforme disposições abaixo pormenorizadas.

1.1.1. Todos os valores previstos no presente contrato serão reajustados automática e anualmente ou na menor periodicidade legalmente permitida.

1.1.2. Em respeito às normativas vigentes, e por mútuo consenso entre as partes contratantes, ao presente contrato, poderá ser aplicado uma das três espécies de reajuste, quais sejam:

a)  Reajuste dos contratos enquadrados no “pool de risco”: espécie de reajuste aplicado aos contratos com número de beneficiários ativos (titulares e dependentes), inferiores a 100 (cem) vidas.

b)  Reajuste dos contratos com sinistralidade superior a 70% (setenta por cento): espécie de reajuste aplicado aos contratos cujo custo para assistência médica-hospitalar aos beneficiários do plano objeto do contrato, supera 70% (setenta por cento) da contraprestação recebida, a título de mensalidades do plano de saúde.

c) Reajuste dos contratos com sinistralidade de até 70% (setenta por cento): espécie de reajuste aplicado aos contratos cujo custo para assistência médica-hospitalar aos beneficiários do plano objeto do contrato, não supera 70% (setenta por cento) da contraprestação recebida, a título de mensalidades do plano de saúde.

1.2. Reajuste de contratos enquadrados no “pool de risco”:

1.2.1. Em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Nº 309 e posteriores alterações, se na data do aniversário deste contrato for verificada a quantidade de beneficiários vinculados a este plano de saúde, inferior a 100 (cem) participantes, para o cálculo da sinistralidade, será considerado o agrupamento deste contrato com todos os demais contratos coletivos da carteira da CONTRATADA que possuam menos de 100 (cem) participantes. Este agrupamento é denominado “pool de risco” na referida Resolução Normativa.

a)   Será considerada para fins de agregação ao Pool de Risco, após apuração de todos os contratos ativos da CONTRATANTE (incluindo filiais e grupo econômico), e a totalidade for inferior a 100 (cem) beneficiários.

b)   O valor do percentual de reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação.

c)   A CONTRATADA publicará no site www.unimedcuiaba.coop.br o índice de reajuste a ser aplicado no agrupamento de contratos, tal como determina a legislação em vigor.

d)  O agrupamento de contratos é a medida da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que tem por finalidade promover a distribuição, para todo um grupo determinado de contratos coletivos, do risco inerente à operação de cada um deles.

1.2.2. Este contrato perderá a condição de agregado ao agrupamento “pool de risco” caso no futuro venha atingir 100 (cem) participantes ou mais, sendo que, neste caso, o cálculo da sinistralidade e do reajuste técnico será feito de forma individualizada por CONTRATANTE (incluindo filiais e grupo econômico).

1.2.3. A metodologia de apuração do percentual de reajuste a ser aplicado aos contratos agregados ao pool de risco é a mesma descrita no quadro constante no item .

1.3.1, considerando, para tanto, toda a massa de beneficiários desta CONTRATADA, incluídos em contratos com menos de 100 (cem) participantes.

1.3. Reajuste de contratos a partir de 100 (cem) vidas:

1.3.1. Para os contratos com mais de 100 participantes ou aqueles que perderam a condição de agrupamento ao Pool de Risco (RN 309) cuja sinistralidade apurada no período seja superior a 70% (setenta por cento), a Contraprestação Pecuniária deverá ser revista, com o objetivo de reestabelecer o equilíbrio econômico-financeiro deste contrato. Para tanto, será aplicada a sistemática denominada REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE, o estabelecido da seguinte forma:

REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE

APURAÇÃO DA SINISTRALIDADE

Com objetivo de garantir a solvência do plano, na data de aniversário do contrato haverá verificação se a sinistralidade ultrapassou a meta estabelecida entre as partes, de 70% (setenta por cento), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apurada conforme a seguinte fórmula:

Onde:

•  S = Sinistralidade

•  DA = Despesas Assistenciais

•  C = Recuperação de Coparticipação

•  R = Receita de Mensalidade

a) Caso a sinistralidade apurada se mantenha dentro da meta estabelecida, o contrato receberá apenas o reajuste pelo índice de inflação verificada no período, medida pelo IPC (Índice de preço do consumidor) FIPE/Saúde, referente ao acumulado de 12 (doze) meses.

CÁLCULO DO ÍNDICE COMPLEMENTAR

Sendo apurada sinistralidade acima da meta estabelecida, será calculado o índice complementar através da seguinte fórmula:

Onde:

•  RT = Reajuste Técnico

•  S = Sinistralidade (Apurada do Contrato)

•  Sm = Sinistralidade Meta

COMPOSIÇÃO DO ÍNDICE TOTAL DE REAJUSTE

A composição do reajuste cujo contrato ultrapassou a meta de sinistralidade será realizada de forma complementar ao índice contratual, conforme a seguinte fórmula:

IRT = (1 + RT) * (1 + Índice de Inflação) - 1

Onde:

•  IRT = Índice de Reajuste Total

•  RT = Reajuste Técnico

•  Índice de inflação = IPC FIPE/Saúde, acumulado de 12 (doze) meses

1.3.2. O índice de reajuste total - IRT será aplicado caso seja apurada sinistralidade superior a 70% (setenta por cento), que é a meta de sinistralidade do presente contrato.

1.3.3. Para cômputo da sinistralidade apurada serão considerados todos os custos necessários para garantir a assistência à saúde dos beneficiários incluídos através do presente contrato, inclusive os custos assistenciais advindos de ordens judiciais determinando a realização ou custeio de atos ou procedimentos pela CONTRATADA.

1.3.4. Para cômputo da sinistralidade apurada serão considerados também os atos e procedimentos constantes no rol de cobertura da ANS, realizados na rede pública, das quais a CONTRATADA seja obrigada a ressarcir o sistema único de saúde, ou os órgãos públicos correlatos, face o atendimento de seu beneficiário junto a rede pública.

1.3.5. Caso a sinistralidade apurada no período seja inferior a 70% (setenta por cento), os valores previstos neste contrato (contraprestação pecuniária, coparticipação, contribuições, inscrição e demais), serão reajustados anualmente, a partir da data de assinatura, levando-se em conta a inflação verificada no período, medida pelo IPC (Índice de preço ao consumidor) FIPE/Saúde, referente ao acumulado de 12 (doze) meses.

1.3.5.1. Caso o IPC (Índice de preço ao consumidor) FIPE/Saúde deixe de ser publicado, será substituído por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período, destinado a aferir a inflação da assistência em saúde.

1.3.5.2. O reajuste pelo índice IPC (Índice de preço ao consumidor) FIPE/Saúde será aplicado independentemente do índice de sinistralidade apurado, desde que esteja inferior a 70%.

1.3.6. Caso o reajuste do contrato não seja aplicado no mês da data-base (mês de aniversário do contrato) em virtude do desenrolar das negociações e análise de dados pelas partes, reserva-se à CONTRATADA o direito de cobrar o reajuste de forma retroativa, aplicando-se o reajuste desde o mês em que deveria incidir, face o aniversário do contrato.

1.4. Qualquer reajuste no contrato será comunicado à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos prazos e condições por ela estabelecidos.

1.4.1. Fica ainda estabelecido, em função da publicação da RN 195, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que:

a) O presente contrato não poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária;

b) O valor das mensalidades e a tabela de preços para novas inclusões de beneficiários serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice estabelecido pelas partes na presente cláusula;

c) Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados para beneficiários que façam parte deste mesmo contrato;

d) No caso da legislação autorizar reajuste em período inferior a 12 (doze) meses a CONTRATADA adotará este novo período de reajuste.