REEMBOLSO

A Unimed Cuiabá oferta rede de atendimento para a devida assistência aos beneficiários nos limites do que determina o rol de procedimentos da ANS. Na eventualidade da rede encontrar-se indisponível ou inexistente, deverá o beneficiário entrar em contato com a Cooperativa, através de qualquer dos seus canais de atendimento ao cliente, informando da sua necessidade de assistência, pelo que a Operadora deverá suprir a necessidade do beneficiário, nos prazos determinados pelas normativas da ANS, indicando onde poderá ter acesso à assistência de que necessita.

Eventualmente, por acordo prévio e formal entre as partes, após o beneficiário cientificar à Unimed Cuiabá da inexistência ou indisponibilidade de rede assistencial, poderá ser autorizado que o beneficiário custeie o procedimento, requerendo imediato reembolso à Cooperativa, conforme prazo e documentos necessários ao reembolso, previsto em normativa própria da ANS.

Não serão realizados reembolsos sem ciência prévia da Operadora acerca da inexistência ou indisponibilidade de rede assistencial, com exceção dos casos de urgência e emergência, conforme normativa vigente da ANS.

Normalmente ela é feita em média, dois meses após a realização do procedimento. No entanto, não existe um prazo estipulado para o repasse desta cobrança, podendo ser feito tanto antes quanto depois deste prazo.

Quais os documentos necessários?

Para solicitação de reembolso é necessário o envio dos documentos abaixo, conforme o tipo de serviço, todos originais e legíveis, além do Formulário de Reembolso preenchido, para acessá-lo clique aqui:

Qual o prazo para solicitar?

O limite para solicitação é de 12 meses da data do evento, salvo quando o prazo estiver pactuado em contrato, quando então valerá o prazo estabelecido no instrumento contratual.

Consulta

• Nota Fiscal ou Recibo com CNPJ/CPF, data do atendimento, carimbo e assinatura do médico.

Obs.: A descrição da especialidade da referida consulta é imprescindível.

Exames

• Pedido médico do serviço realizado, com carimbo e assinatura do médico;
• Nota Fiscal ou Recibo com CPF/CNPJ, carimbo e assinatura do médico e descrição dos procedimentos realizados;
• Discriminação dos serviços executados;

Obs.: Caso a Nota Fiscal ou Recibo possua mais de um serviço, deve-se detalhar todos os exames e respectivos valores.

Despesas Hospitalares (Internação)

• Pedido médico do serviço realizado;
• Relatório médico (internação clínica);
• Relatório cirúrgico (nos casos de cirurgia) contendo informações da equipe cirúrgica;
• Relatório anestésico;
• Nota Fiscal ou Recibo com CPF ou CNPJ, com assinatura e carimbo do médico;
• Discriminação das notas/recibo - as contas devem ser listadas item a item: material, medicamentos e taxas com os respectivos valores e códigos dos procedimentos realizados;
• Período de internação (data de internação e data de alta).

Despesas Hospitalares (Honorário médico)

• Pedido médico do serviço realizado;
• Relatório médico (internação clínica);
• Relatório cirúrgico (nos casos de cirurgia) contendo informações da equipe cirúrgica;
• Relatório anestésico;
• Nota Fiscal ou Recibo com CPF ou CNPJ, com assinatura e carimbo do médico;
• Discriminação das notas/recibo - as contas devem ser listadas item a item: material, medicamentos e taxas com os respectivos valores e códigos dos procedimentos realizados;
• Período de internação (data de internação e data de alta).

Despesas Hospitalares (Medicação)

• Pedido médico do serviço realizado;
• Discriminação das notas/recibo - as contas devem ser listadas item a item: material, medicamentos e taxas com os respectivos valores e códigos dos procedimentos realizados;
• Período de internação (data de internação e data de alta);
• Nota Fiscal ou Recibo com CPF/ CNPJ, com assinatura e carimbo do médico.

Terapias (Fonoaudiologia, Psicólogo, Fisioterapia e outros)

• Pedido médico;
• Folha de frequência assinada diariamente;
• Relatório fisioterapeuta/ fonoaudiólogo/ psicólogo/ terapia;
• Nota Fiscal ou Recibo com CPF/CNPJ, carimbo e assinatura do médico e descrição dos procedimentos realizados.

Remoção:

• Pedido médico;
• Nota Fiscal ou Recibo com CPF/ CNPJ, carimbo e assinatura do médico e descrição dos procedimentos realizados;
• Relatório médico detalhando o motivo da remoção;
• Relatório médico informando a quilometragem, o hospital que estava e qual o destino.

Quem pode dar entrada no pedido de reembolso?

A solicitação pode ser efetuada por qualquer pessoa sem necessidade de procuração, desde que a documentação esteja completa.

Quem pode receber o reembolso?

Somente o titular do plano.

Caso o titular venha a óbito, como devo solicitar o reembolso?

Deverá ser anexada junto à documentação exigida a Certidão de Óbito e o Inventário, no qual nomeia o Inventariante.

Quando não houver bens a inventariar, deverá ser encaminhado o Inventário Negativo, Certidão de Óbito com os documentos pessoais de todos os herdeiros (filhos e/ou marido), acompanhado de Declaração simples reconhecida em cartório, informando em favor de qual ente será realizado o reembolso ou autorizando um dos herdeiros a solicitar o reembolso. Além de especificar a conta bancária que deverá ocorrer o crédito.

Em quais casos meus pedidos de reembolso não serão aceitos?

• Procedimentos realizados de forma particular, quando o contrato não possuir este tipo de cobertura;

• Procedimentos fora do Rol;
• Diferença de valor para troca de acomodação superior;
• Cobrança de instrumentador, quando fizer parte de equipe médica particular;
• Documentação inválida. Exemplo: RPS (Recibo Provisório de Serviço), cópia de recibo ou de nota fiscal, recibo rasurado ou sem a informação do serviço prestado;
• Recibos de despesas que não estejam ligadas à Tabela de Referência da Assistência Médica, Hospitalar ou Odontológica (copa, telefone, táxi);
• Procedimentos de hospital de Tabela Própria - Alto Custo;
• Carência contratual em cumprimento de CPT (declarada).

Quais são as normativas que regulamentam sobre o reembolso?

R.:Lei 9656/98 – Resolução Normativa 268

Posso pedir reembolso de consulta ou procedimento realizado com médico cooperado? Ele pode cobrar particular por esse serviço?

Não, neste caso não há cobertura para reembolso. A cobrança de consulta ou procedimentos pelo médico cooperado, desde que coberto pelo plano, é irregular. Caso ocorra essa situação, acione a Central de Atendimento 24 horas da Unimed Cuiabá (0800 647 3008) para tratar o ocorrido.

O médico cooperado pode atender clientes da Unimed e também particular?

Sim, o médico cooperado pode ter sua agenda organizada para o atendimento de clientes que não sejam da Unimed Cuiabá. Entretanto, em nenhuma hipótese pode cobrar a consulta do cliente Unimed.

Se não conseguir consulta com o meu médico, como devo proceder?

A Unimed Cuiabá está à disposição para auxilia-lo no agendamento com especialista, atendendo aos prazos estabelecido pela ANS na RN 268. A Unimed Cuiabá garante a agenda na especialidade necessária – e não com o profissional desejado - depois de o cliente ter feito tentativas, sem sucesso. Muitas vezes a dificuldade é apenas com um profissional e não com todos.

Para o auxílio, basta acionar o 0800 647 3008 e informar a especialidade.

Para mais informações e/ou esclarecimentos, acione a Central de Atendimento 24 Horas: 0800 647 3008

Posso pedir reembolso de consulta ou procedimento realizado com médico cooperado? Ele pode cobrar particular por esse serviço?

Não, neste caso não há cobertura para reembolso. A cobrança de consulta ou procedimentos pelo médico cooperado, desde que coberto pelo plano, é irregular. Caso ocorra essa situação, acione a Central de Atendimento 24 horas da Unimed Cuiabá (0800 647 3008) para tratar o ocorrido.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

• Caso o procedimento realizado tenha diretrizes de utilização será necessário laudo, atestado médico ou outro documento equivalente, emitido pelo profissional que solicitou ou realizou o serviço ou procedimento, atestando seu cumprimento;

• Nos casos em que na Nota Fiscal ou Recibo conste mais de um procedimento ou serviço realizado será necessário a descrição do valor individual pago para cada serviço e procedimento.

• Todas as notas fiscais ou recibos deverão constar CNPJ ou CPF dos profissionais executantes.
• Atenção: Para dar entrada no processo de reembolso via presencial,  o cliente deve trazer as cópias dos documentos necessários para abertura do processo  (notas fiscais/recibos, relatórios, guias etc) e  os documentos originais para validação dos mesmos.